故障根因分析：别停在换件

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换件不是终点

一台机器人半个月换了三次同一侧的传感器，每次都恢复正常，每次又复发。这类情况说明被换掉的是结果，不是原因。根因分析的价值就在于把重复故障变成一次性故障。

连续追问的用法

从现象出发，连续问几层为什么，直到答案落到可改变的对象上。例如：为什么报警，因为信号丢失；为什么信号丢失，因为接插件松动；为什么松动，因为线缆拉扯；为什么拉扯，因为拖链行程预留不足。到这里才出现可执行的对策：改线缆固定与预留长度。

追问要防止跑偏

• 每层答案都要有证据，不能凭印象猜测
• 不要停在人的原因上，比如操作不当，要继续问为什么会这样操作
• 多个原因并存时，分清触发因素与放大因素
• 问到能落地整改的层级就停下，不要无限追问

复盘小结怎么写

一页纸即可：现象、发生频次、停机时间、排查过程、确认根因、临时对策、永久对策、责任人、完成时间。重点是临时对策与永久对策分开写，避免把再观察当成已解决。

把结论回灌到点检表

根因分析的产出不只是修好设备，还要修改点检项目、备件清单和作业规程。如果一份根因报告没有引起任何文件变更，那么同一个故障大概率还会回来。

别把责任分析当根因分析

根因分析的目标是改系统而不是追人。如果结论停在操作人员疏忽，说明分析还没结束：为什么会疏忽，是标识不清、培训不足，还是流程本身容易出错。把可改变的对象找出来，才算得到可执行的结论。