事故复盘的第一步:把时间线还原出来

事故复盘最常见的失误,是先有结论再找证据。把时间线还原出来,是让结论站得住的第一步。
时间线要包含什么
包括设备状态变化、人员动作、信号与报警记录、联锁动作与人工干预。时间精度按可用数据确定,能到秒就到秒。
数据从哪来
- 控制器与安全回路的运行日志、报警与事件记录。
- 监控视频与门禁记录,用于核对人员位置与动作时点。
- 生产记录、点检记录与交接班记录。
- 现场人员访谈,注意区分亲眼所见与事后推断。
标出三个关键点
第一个异常出现点、本应起作用的控制措施未起作用的位置、人员介入的位置。这三点确定后,原因分析才有明确的落点。
别把推断写成事实
无法确定的时间点要标注为待核,不能用推测填补。时间线中的每条信息都应能追溯到具体记录或受访人,这样复盘结论才经得起复核。